Cerclagem (ou circlagem) uterina: o que é e quais os tipos

Oi, gente!
Eu falo tanto em período pós-cerclada, que fui novamente submetida a uma cerclagem, mas nunca expliquei a fundo o que vem a ser uma, não é mesmo?

Pois bem, segundo especialistas do www.cerclagem.com.br, posto a seguir:

O que é Circlagem

Palmer e Lacomme, em 1948, na França, e Lash e Lash, em 1950, nos Estados Unidos da América divulgaram ao conhecimento médico condição que ficou conhecida como insuficiência istmocervical (IIC), em que há perda gestacional recorrente na forma de abortos tardios e/ou partos prematuros iniciados por cervicodilatação precoce, provocada por defeito local e não pela presença de contrações uterinas.

As mulheres portadoras desta doença apresentam história característica, em que a dilatação do colo uterino se dá sem sintomas até que haja a rotura das membranas devida à exposição das mesmas ao ambiente vaginal, o que é seguido por trabalho de parto ou de abortamento rápido, pouco doloroso e sem sangramento expressivo. A criança nasce viva, mas sofre índices elevados de morbimortalidade em razão da prematuridade. Para evitar este desfecho ocasionado pela IIC, logo depois da descrição da doença, a cerclagem foi sugerida como tratamento capaz de evitar esta perda gestacional.

A primeira técnica foi a proposta por Shirodkar em 1953, e previa que a colocação da sutura fosse realizada após a abertura da mucosa vaginal. Em 1957, foi sugerida por McDonald a técnica de cerclagem por via transmucosa, mais simples e com menos complicações. Estas duas técnicas são realizadas por via vaginal e constituem a base de todas as variações descritas até o momento. Benson e Durfee, em 1965, descreveram a cerclagem realizada por via abdominal para aqueles casos em que a via vaginal fosse impossibilitada pela ausência ou irregularidade acentuada do colo uterino.

Cerclagem significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, a prematuridade. Inicialmente indicada nas pacientes com perdas gestacionais com história de IIC e nos casos de cervicodilatação com exposição das membranas, como tentativa heróica de salvar aquela gravidez, ela parecia garantir bons resultados.

Pela facilidade de sua realização e pelos bons resultados obtidos nos casos de IIC, como classicamente ela foi definida, esta cirurgia começou a ter suas indicações cada vez mais ampliadas para outras ocasiões em que a prematuridade era temida.

Foi tentada em casos de placenta de inserção baixa, com a perspectiva de que a sutura determinaria que o colo ficasse fechado e a área do orifício interno não se alteraria, e assim garantiria menos risco de sangramento e prematuridade. Esta indicação no entanto, foi abandonada, após relativamente poucos casos clínicos, por ter sido observado que não impedia os episódios de hemorragia e não melhorava o prognóstico materno-fetal.

Uma outra indicação da cerclagem surgiu com o conceito do colo uterino curto durante a gravidez, conceito este que já existia pela observação clínica através do toque vaginal, mas que se ampliou com o uso da ultra-sonografia.

A introdução e a ampliação da utilização da ultra-sonografia em Obstetrícia, particularmente dos transdutores transvaginais, permitiu avaliar com muita precisão as medidas e a forma do colo uterino durante a gestação e trouxe o conhecimento de que a cérvice uterina tem diferentes comprimentos em mulheres diversas, e que quanto menor o colo, maior é o risco de prematuridade.

Tipos de Circlagens 

Vale ressaltar que a mais utilizada nos dias de hoje é a circlagem à McDonald (sutura simples). A maioria dos médicos sabem realizar somente este tipo de circlagem, o que faz com que a paciente tenha que repousar até o final da gestação.

Shirodkar: foi criada em 1953 e é realizada via vaginal e envolve uma única sutura ao redor da cérvix no nível do orifício interno, depois de fazer uma incisão na mucosa vaginal acima da cérvix e rebatendo a bexiga, e uma incisão semelhante na parte debaixo da cérvix, rebatendo o reto. A sutura é então atada, e as incisões da mucosa fechadas.

McDonald: criada em 1957, McDonald publicou sua modificação em circlagem transvaginal, o qual envolvia uma sutura em bolsa de tabaco ao redor da cérvix com material absorvível. A sutura é colocada o mais alto possível, sem dissecção da bexiga ou do reto. Se necessário,uma segunda ou até mesmo uma terceira sutura podem ser realizadas.

Como é realizada: a circlagem McDonald, tenta facilitar, sobretudo, a retirada do fio para permitir o parto. Inicia-se de modo semelhante a cirurgia de Shirodkar, com pinçamento dos lábios anterior e posterior, do colo, na reflexão do colo na parede vaginal anterior, introduz-se ponto de seda 2 ou Marsilene® 3 (este fio é que estará na altura do istmo).

 É considerada superior a de Shirodkar por ser mais simples de realizar, ter índices reduzidos de infecção, de distócia cervical de parto cesáreo. É a cirurgia mais usada nos dias de hoje.

Aquino Salles: em 1959 Aquino Salles que a IIC deveria ser tratada com três pontos (dois laterais e um medial),em forma de “U” de fio inabsorvível (seda 2), transfixando o colo longitudinalmente, sendo os nós aplicados em sua porção anterior.

Espinosa Flores: outra técnica bastante usada foi criada em 1966 por Espinosa Flores. A circlagem é realizada usando ancoragem no ligamento de Mackenrodt, no lábio posterior do colo, no ligamento de Mackenrodt contralateral e no lábio anterior do colo, onde é fixado o nó. A sustentação é dada por fita cardíaca 3,0cm.

Lash: é realizada fora da gestação. Consiste na sutura com pontos separados da musculatura ístmica, após extensa dissecção da bexiga ao nível da mucosa vaginal (Lash & Lash). A grande crítica que se faz a esta técnica se refere ao risco de infertilidade associado a sutura do istmo, podendo levar a estenose e obliteração do canal istmocervical, e por este motivo não há muito uso. Ela pode ser realizada via abdominal ou via transvaginal. A maioria dos médicos fazem via abdominal porque via vaginal dá um pouco mais de trabalho.

Circlagem Transabdominal: Foi feita pela primeira vez em 1965 por Benson e Durfree. Nenhuma evidência é superior a circlagem via abdominal em relação a via vaginal (McDonald e Shirodkar). A transabdominal é indicada para as pacientes que além da IIC, houve falhas nas circlagens transvaginais anteriores, ou nas que a circlagem via vaginal é impossível de ser realizada, tais como (cérvix encurtada adquirida, acentuadas lacerações ou defeito da cérvix (trauma ou circlagens prévias), fístula cérvico vaginal e/ou cervicite subaguda.

  

Circlagem de emergência: Aarts e Associados (1995), recentemente fizeram uma revisão da circlagem tardia no segundo trimestre, comumente conhecida como “circlagem de emergência”. Esses autores concluíram que a circlagem de emergência pode ser benéfica para algumas mulheres, mas que a incidência de complicações, principalmente infecção, é alta.

 

Em todas as técnicas de circlagens a paciente deve aguardar repouso no leito por 24 horas. Há restrição em relação a atividade física, até o termo da gravidez. Desaconselha-se o coito ou qualquer manipulação na vagina pelo restante da gestação (esta não é uma regra).

As pacientes devem estar cientes do risco do parto prematuro e ser instruídas a relatar qualquer sintoma de pressão na pelve ou nas costas, corrimento vaginal, dor pélvica ou nas costas. Esses cuidados devem ser observados até o termo da gestação ou, pelo menos até 34 semanas de gestação.

Quando ocorrer o aborto ou parto iminente, há necessidade de rápida retirada das suturas, pois caso elas permaneçam in situ, há riscos de graves lacerações do colo ou mesmo ruptura uterina.

Fonte: Revista da Faculdade de Medicina de Sorocaba