Oi, gente!
Eu falo tanto em período pós-cerclada, que fui novamente submetida a uma cerclagem, mas nunca expliquei a fundo o que vem a ser uma, não é mesmo?
Pois bem, segundo especialistas do www.cerclagem.com.br, posto a seguir:
O que é Circlagem
Palmer
e Lacomme, em 1948, na França, e Lash e Lash, em 1950, nos Estados Unidos da
América divulgaram ao conhecimento médico condição que ficou conhecida como
insuficiência istmocervical (IIC), em que há perda gestacional recorrente na
forma de abortos tardios e/ou partos prematuros iniciados por cervicodilatação
precoce, provocada por defeito local e não pela presença de contrações
uterinas.
As
mulheres portadoras desta doença apresentam história característica, em que a
dilatação do colo uterino se dá sem sintomas até que haja a rotura das
membranas devida à exposição das mesmas ao ambiente vaginal, o que é seguido
por trabalho de parto ou de abortamento rápido, pouco doloroso e sem
sangramento expressivo. A criança nasce viva, mas sofre índices elevados de
morbimortalidade em razão da prematuridade. Para evitar este desfecho
ocasionado pela IIC, logo depois da descrição da doença, a cerclagem foi
sugerida como tratamento capaz de evitar esta perda gestacional.
A
primeira técnica foi a proposta por Shirodkar em 1953, e previa que a colocação
da sutura fosse realizada após a abertura da mucosa vaginal. Em 1957, foi
sugerida por McDonald a técnica de cerclagem por via transmucosa, mais simples
e com menos complicações. Estas duas técnicas são realizadas por via vaginal e
constituem a base de todas as variações descritas até o momento. Benson e
Durfee, em 1965, descreveram a cerclagem realizada por via abdominal para
aqueles casos em que a via vaginal fosse impossibilitada pela ausência ou
irregularidade acentuada do colo uterino.
Cerclagem
significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo
fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da
gravidez, evitando, assim, a prematuridade. Inicialmente indicada nas pacientes
com perdas gestacionais com história de IIC e nos casos de cervicodilatação com
exposição das membranas, como tentativa heróica de salvar aquela gravidez, ela
parecia garantir bons resultados.
Pela
facilidade de sua realização e pelos bons resultados obtidos nos casos de IIC,
como classicamente ela foi definida, esta cirurgia começou a ter suas
indicações cada vez mais ampliadas para outras ocasiões em que a prematuridade
era temida.
Foi
tentada em casos de placenta de inserção baixa, com a perspectiva de que a
sutura determinaria que o colo ficasse fechado e a área do orifício interno não
se alteraria, e assim garantiria menos risco de sangramento e prematuridade.
Esta indicação no entanto, foi abandonada, após relativamente poucos casos
clínicos, por ter sido observado que não impedia os episódios de hemorragia e
não melhorava o prognóstico materno-fetal.
Uma
outra indicação da cerclagem surgiu com o conceito do colo uterino curto
durante a gravidez, conceito este que já existia pela observação clínica
através do toque vaginal, mas que se ampliou com o uso da ultra-sonografia.
A
introdução e a ampliação da utilização da ultra-sonografia em Obstetrícia,
particularmente dos transdutores transvaginais, permitiu avaliar com muita
precisão as medidas e a forma do colo uterino durante a gestação e trouxe o
conhecimento de que a cérvice uterina tem diferentes comprimentos em mulheres
diversas, e que quanto menor o colo, maior é o risco de prematuridade.
Tipos de Circlagens
Vale
ressaltar que a mais utilizada nos dias de hoje é a circlagem à
McDonald (sutura simples). A maioria dos médicos sabem realizar somente
este tipo de circlagem, o que faz com que a paciente tenha que repousar
até o final da gestação.
Shirodkar: foi criada em 1953 e é realizada via vaginal e envolve uma única sutura
ao redor da cérvix no nível do orifício interno, depois de fazer uma incisão na
mucosa vaginal acima da cérvix e rebatendo a bexiga, e uma incisão semelhante
na parte debaixo da cérvix, rebatendo o reto. A sutura é então atada, e as
incisões da mucosa fechadas.
McDonald: criada em 1957, McDonald publicou sua modificação em
circlagem transvaginal, o qual envolvia uma sutura em bolsa de tabaco ao redor
da cérvix com material absorvível. A sutura é colocada o mais alto possível,
sem dissecção da bexiga ou do reto. Se necessário,uma segunda ou até mesmo uma
terceira sutura podem ser realizadas.
Como é realizada: a circlagem McDonald, tenta facilitar,
sobretudo, a retirada do fio para permitir o parto. Inicia-se de modo semelhante
a cirurgia de Shirodkar, com pinçamento dos lábios anterior e posterior, do
colo, na reflexão do colo na parede vaginal anterior, introduz-se ponto de seda
2 ou Marsilene® 3 (este fio é que estará na altura do istmo).
É considerada superior a de Shirodkar
por ser mais simples de realizar, ter índices reduzidos de infecção, de
distócia cervical de parto cesáreo. É a cirurgia mais usada nos dias de hoje.
Aquino Salles: em 1959 Aquino Salles que a IIC deveria ser
tratada com três pontos (dois laterais e um medial),em forma de “U” de fio
inabsorvível (seda 2), transfixando o colo longitudinalmente, sendo os nós
aplicados em sua porção anterior.
Espinosa Flores: outra técnica bastante usada foi criada em
1966 por Espinosa Flores. A circlagem é realizada usando ancoragem no ligamento
de Mackenrodt, no lábio posterior do colo, no ligamento de Mackenrodt
contralateral e no lábio anterior do colo, onde é fixado o nó. A sustentação é dada
por fita cardíaca 3,0cm.
Lash:
é realizada fora da gestação. Consiste na sutura com
pontos separados da musculatura ístmica, após extensa dissecção da
bexiga ao
nível da mucosa vaginal (Lash & Lash). A grande crítica que se faz a
esta
técnica se refere ao risco de infertilidade associado a sutura do istmo,
podendo levar a estenose e obliteração do canal istmocervical, e por
este motivo
não há muito uso. Ela pode ser realizada via abdominal ou via
transvaginal. A maioria dos médicos fazem via abdominal porque via
vaginal dá um pouco mais de trabalho.
Circlagem Transabdominal: Foi feita pela primeira vez em
1965 por Benson e Durfree. Nenhuma evidência é superior a circlagem via
abdominal em relação a via vaginal (McDonald e Shirodkar). A transabdominal é
indicada para as pacientes que além da IIC, houve falhas nas circlagens
transvaginais anteriores, ou nas que a circlagem via vaginal é impossível de
ser realizada, tais como (cérvix encurtada adquirida, acentuadas lacerações ou
defeito da cérvix (trauma ou circlagens prévias), fístula cérvico vaginal e/ou
cervicite subaguda.
Circlagem de emergência: Aarts e Associados (1995),
recentemente fizeram uma revisão da circlagem tardia no segundo trimestre,
comumente conhecida como “circlagem de emergência”. Esses autores concluíram
que a circlagem de emergência pode ser benéfica para algumas mulheres, mas que
a incidência de complicações, principalmente infecção, é alta.
Em todas as técnicas de circlagens a paciente deve aguardar
repouso no leito por 24 horas. Há restrição em relação a atividade física, até
o termo da gravidez. Desaconselha-se o coito ou qualquer manipulação na vagina
pelo restante da gestação (esta não é uma regra).
As pacientes devem estar cientes do risco do parto prematuro
e ser instruídas a relatar qualquer sintoma de pressão na pelve ou nas costas,
corrimento vaginal, dor pélvica ou nas costas. Esses cuidados devem ser
observados até o termo da gestação ou, pelo menos até 34 semanas de gestação.
Quando ocorrer o aborto ou parto iminente, há necessidade de
rápida retirada das suturas, pois caso elas permaneçam in situ, há riscos de graves lacerações do colo ou mesmo ruptura
uterina.
Fonte: Revista da Faculdade de Medicina de Sorocaba
